趙和平辨治小兒腎病綜合征經(jīng)驗

發(fā)表時間:2022-06-01 15:49

腎病綜合征以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥及不同程度的水腫為主要特征。其發(fā)病率較高,病程又長,部分患兒還會反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響其身體健康和生長發(fā)育?,F(xiàn)將趙師治療小兒腎病綜合征的經(jīng)驗簡介如下。

1   對小兒腎病綜合征的認(rèn)識

趙師認(rèn)為,雖然腎病綜合征主要表現(xiàn)為“三高一低”,即以大量蛋白尿低蛋白血癥、高膽固醇血癥及不同程度的水腫為主要特征,但其主要臨床癥狀表現(xiàn)為:水腫、小便異常。

1.1   水腫:景岳全書·腫脹指出:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行”,指出水腫的發(fā)病機理與肺脾腎三臟關(guān)系密切,且相互聯(lián)系,相互影響。

1.2   小便異常:主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿(包括鏡下血尿)等。尿中蛋白和血,中醫(yī)稱之為精微物質(zhì);蛋白尿、血尿(包括鏡下血尿),中醫(yī)謂之精微下注,“腎者主水,受五臟之精而藏之”,“腎者主蟄,封藏之本,精之處也”。因此,腎病綜合征之小便異常,主要與腎氣不固,腎不藏精,致精微下注有關(guān)。

2   小兒腎病綜合征的中醫(yī)病理特點

小兒腎病綜合征,屬于中醫(yī)“水氣病”范疇,其標(biāo)在肺、其本在腎、其制在脾,本虛而標(biāo)實。本虛指肺、脾、腎三臟損。肺氣不足,宣肅失司,水道不利;脾弱氣虛,水濕失運,濕濁內(nèi)蘊;腎虛不固,封藏失職,精微外泄,是由水濕泛溢肌膚,周身浮腫,蛋白下泄而為腎病?!吨T病源候論·水病諸候》曰:“水病無不由脾腎虛所為,脾腎虛則水妄行,盈溢肌膚而令周身腫滿?!?/span>

2.1   趙師認(rèn)為小兒發(fā)病常與免疫系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)。外感六淫是本病誘因,腎病綜合征兒童形體未充,衛(wèi)外機能不固,無力抵御外邪,風(fēng)邪常夾雜寒、濕、熱邪侵襲人體,致肺、脾、腎功能失常而發(fā)病。肺為嬌臟,外合皮毛,外邪侵襲,肺失宣降,水道不通,致風(fēng)水相搏,流溢肌膚而病。

2.2   小兒“稚陰稚陽之體”,臟腑嬌嫩,形氣未充?!稖夭l辨》記載“臟腑薄,藩籬疏,易于傳變;肌膚嫩,神氣怯,易于感觸”。小兒主要表現(xiàn)為“肝常有余,脾常不足,腎常虛”的生理特點。幼兒臟腑嬌嫩,脾胃功能尚未健全,且飲食不能自節(jié),脾胃易損,以致脾失健運,三焦壅滯,水道不通,則水濕不化,泛溢肌膚。

2.3   小兒“陽常有余,陰常不足”,病久及腎,常精微下注,纏綿難愈?!瓣柍S杏唷?,不僅是指生機旺盛,病之初起,每易化熱,而且包括了小兒肝腎所寄之相火旺盛。相火擾動,必致疏泄失常,損傷腎水,以致腎不藏精,精微下注。正如類證治裁·遺泄所述“凡臟腑之精,悉輸于腎,而恒擾于火,火動則腎之封藏不固”。小兒“陰常不足”,是指生長發(fā)育迅速,易出現(xiàn)陰分不足的病理現(xiàn)象。腎藏元陰元陽,主生長、發(fā)育,因此,病久損及腎陰,腎失封藏,精微下注,纏綿難愈。由于“陽常有余,陰常不足”的病理特點,決定了小兒腎病綜合征的后期治療,應(yīng)重在肝腎,方能鞏固療效,減少復(fù)發(fā)。

3   辨治要點

在治療上,趙師緊扣“本元虛怯,脾腎兩虧,而水濕泛濫之本虛標(biāo)實”的病機,以扶正培本為主。重在益氣健脾補腎,同時配合祛邪之法以治其標(biāo)。

3.1   宣肺祛邪以治其標(biāo)

中醫(yī)認(rèn)為:“正氣存內(nèi),邪不可干?!碑?dāng)人體正氣強盛時能夠抵御外邪或控制自身伏邪而不發(fā)病。又有“肺主氣,外合皮毛,開竅于鼻,衛(wèi)氣屬肺,司腠理開合”,說明肺氣固護一身之表,使外邪難以入侵。在臨床上,趙師在治療小兒腎病綜合征的過程中常佐以宣肺解表之品,如防風(fēng)、桑葉、菊花、蘇梗、枇杷葉等,以開宣肺氣,固護肌表。使邪氣外達,以利正氣恢復(fù)。另《素問·湯液醪醴論篇第十四》云:“岐伯曰:平治權(quán)衡,去宛陳莝,微動四極,溫衣,繆刺其處,以復(fù)其形,開鬼門,潔凈府?!惫世浜闲沃?,可取得事半功倍之效。

3.2   健脾益氣,清利濕熱

脾為后天之本,有化水濕之能,小兒消化功能發(fā)育不完善,但生長發(fā)育迅速,對水谷需求較迫切,加之年幼飲食不當(dāng),恣食酸咸等易損傷脾胃。脾虛失于運化水濕,水津內(nèi)聚成濕,積而成水?!队子准伞肥觯骸胺蚰[滿之證,悉由脾胃之虛也。脾土喜燥而惡濕。因中氣素弱,脾虛無火,故水濕得以乘之”。故趙師常用健脾化濕之品,如焦白術(shù)、砂仁、白豆蔻、薏苡仁、焦三仙等來調(diào)理脾胃,運化水濕。用澤瀉、車前子等淡滲利水通淋,防風(fēng)祛風(fēng)利水,桑白皮、陳皮利水消腫,菊花、連翹清熱解毒,白茅根清熱涼血止血,石葦消蛋白。尤其重用黃芪、黨參。據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)報道二者可增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能,提高小兒細胞免疫功能,促使機體產(chǎn)生干擾素。黃芪還具有雙向免疫調(diào)節(jié)功能,既能抑制過高的免疫反應(yīng),又能提高T細胞功能。黃芪為兼補肺脾腎三臟之藥,溫而不傷陰,更為小兒“腎病”常用激素易出現(xiàn)陰虛證適宜之品。參、芪為補肺脾之氣要藥,氣行水亦行,因此能使水腫消退,蛋白尿消失。

3.3   調(diào)補腎陰腎陽

趙師補腎喜用平補之品,補腎而不滋膩,選用桑椹子、枸杞子、山藥、女貞子、墨旱蓮、肉蓯蓉、仙靈脾、仙茅、菟絲子等益氣補陽藥。有助于減少機體對于激素的依賴,防止反跳,調(diào)整腎病綜合征時免疫功能紊亂現(xiàn)象,起到預(yù)防反復(fù)感染的作用。小兒為“純陽之體”,陽氣活潑旺達,活力充沛,生長發(fā)育迅速,小兒在陰充陽長過程中,陽占優(yōu)勢,若過于溫補則易助火傷陰。常于方中加用紫河車少許,因其為血肉有情之品能大補精血,其補益之功遠勝它藥。遵循張景岳之“善補陽者,必陰中求陽;善補陰者,必陽中求陰”之法。

4   典型病例

管某,男,6歲,一年前始患腎病綜合征,經(jīng)西藥激素治療后好轉(zhuǎn),但激素減量或受涼后又復(fù)發(fā)。本次于2周前受涼后再發(fā),表現(xiàn)為:眼瞼、顏面浮腫,雙下肢凹陷性水腫,皮色光亮,咳嗽,手足心熱,食欲欠佳,欲嘔,腹脹便溏,小便短少,精神疲憊,舌苔白,脈浮緊。體格檢查:BP90/65mmHg,咽紅,雙肺呼吸音粗,未聞及啰音,腹水征(—)。查小便常規(guī):尿蛋白+++,24h尿蛋白定量0.94g/d。西醫(yī)診斷為:腎病綜合征復(fù)發(fā),中醫(yī)辨證:素體脾胃虛弱,近感風(fēng)寒外束,肺脾失職,引發(fā)水腫,屬風(fēng)水證。中醫(yī)診斷:風(fēng)水(肺腎氣虛型)。趙師處以:桑椹15克,女貞子10克,旱蓮草15克,蒲公英10克,地丁10克,桑葉10克,菊花10克,砂仁7克,白豆蔻7克,薏苡仁10克,澤瀉10克,焦白術(shù)10克,黨參10克,白芍7克,黃芪10克,山藥7克,石葦7 克,金釵15克,紫河車6克。7劑,水煎服,日一劑。后以上方加減共服藥2月余水腫基本消退,患者臨床癥狀消失,未再復(fù)發(fā)。復(fù)查小便常規(guī),24小時尿蛋白定量,肝腎功能,均正常。以上方稍作加減,令其取藥十劑配制水泛丸,每次服10克,每日三次,以資鞏固。以后多次復(fù)查尿檢均正常。


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