趙和平辨治小兒腎病綜合征經(jīng)驗

腎病綜合征以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥及不同程度的水腫為主要特征。其發(fā)病率較高，病程又長，部分患兒還會反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響其身體健康和生長發(fā)育?，F(xiàn)將趙師治療小兒腎病綜合征的經(jīng)驗簡介如下。

1   對小兒腎病綜合征的認(rèn)識

趙師認(rèn)為，雖然腎病綜合征主要表現(xiàn)為“三高一低”，即以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥及不同程度的水腫為主要特征，但其主要臨床癥狀表現(xiàn)為：水腫、小便異常。

1.1   水腫：《景岳全書·腫脹》指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”，指出水腫的發(fā)病機理與肺脾腎三臟關(guān)系密切，且相互聯(lián)系，相互影響。

1.2   小便異常：主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿(包括鏡下血尿)等。尿中蛋白和血，中醫(yī)稱之為精微物質(zhì)；蛋白尿、血尿(包括鏡下血尿)，中醫(yī)謂之精微下注，“腎者主水，受五臟之精而藏之”，“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。因此，腎病綜合征之小便異常，主要與腎氣不固，腎不藏精，致精微下注有關(guān)。

2   小兒腎病綜合征的中醫(yī)病理特點

小兒腎病綜合征，屬于中醫(yī)“水氣病”范疇，其標(biāo)在肺、其本在腎、其制在脾，本虛而標(biāo)實。本虛指肺、脾、腎三臟損。肺氣不足，宣肅失司，水道不利；脾弱氣虛，水濕失運，濕濁內(nèi)蘊；腎虛不固，封藏失職，精微外泄，是由水濕泛溢肌膚，周身浮腫，蛋白下泄而為腎病?！吨T病源候論·水病諸候》曰：“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢肌膚而令周身腫滿?！?/span>

2.1   趙師認(rèn)為小兒發(fā)病常與免疫系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)。外感六淫是本病誘因，腎病綜合征兒童形體未充，衛(wèi)外機能不固，無力抵御外邪，風(fēng)邪常夾雜寒、濕、熱邪侵襲人體，致肺、脾、腎功能失常而發(fā)病。肺為嬌臟，外合皮毛，外邪侵襲，肺失宣降，水道不通，致風(fēng)水相搏，流溢肌膚而病。

2.2   小兒“稚陰稚陽之體”，臟腑嬌嫩，形氣未充?！稖夭l辨》記載“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”。小兒主要表現(xiàn)為“肝常有余，脾常不足，腎常虛”的生理特點。幼兒臟腑嬌嫩，脾胃功能尚未健全，且飲食不能自節(jié)，脾胃易損，以致脾失健運，三焦壅滯，水道不通，則水濕不化，泛溢肌膚。

2.3   小兒“陽常有余，陰常不足”，病久及腎，常精微下注，纏綿難愈?！瓣柍Ｓ杏唷?，不僅是指生機旺盛，病之初起，每易化熱，而且包括了小兒肝腎所寄之相火旺盛。相火擾動，必致疏泄失常，損傷腎水，以致腎不藏精，精微下注。正如《類證治裁·遺泄》所述“凡臟腑之精，悉輸于腎，而恒擾于火，火動則腎之封藏不固”。小兒“陰常不足”，是指生長發(fā)育迅速，易出現(xiàn)陰分不足的病理現(xiàn)象。腎藏元陰元陽，主生長、發(fā)育，因此，病久損及腎陰，腎失封藏，精微下注，纏綿難愈。由于“陽常有余，陰常不足”的病理特點，決定了小兒腎病綜合征的后期治療，應(yīng)重在肝腎，方能鞏固療效，減少復(fù)發(fā)。

3   辨治要點

在治療上，趙師緊扣“本元虛怯，脾腎兩虧，而水濕泛濫之本虛標(biāo)實”的病機，以扶正培本為主。重在益氣健脾補腎，同時配合祛邪之法以治其標(biāo)。

3.1   宣肺祛邪以治其標(biāo)

中醫(yī)認(rèn)為：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！碑?dāng)人體正氣強盛時能夠抵御外邪或控制自身伏邪而不發(fā)病。又有“肺主氣，外合皮毛，開竅于鼻，衛(wèi)氣屬肺，司腠理開合”，說明肺氣固護一身之表，使外邪難以入侵。在臨床上，趙師在治療小兒腎病綜合征的過程中常佐以宣肺解表之品，如防風(fēng)、桑葉、菊花、蘇梗、枇杷葉等，以開宣肺氣，固護肌表。使邪氣外達，以利正氣恢復(fù)。另《素問·湯液醪醴論篇第十四》云：“岐伯曰：平治權(quán)衡，去宛陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形，開鬼門，潔凈府?！惫世浜闲沃?，可取得事半功倍之效。

3.2   健脾益氣，清利濕熱

脾為后天之本，有化水濕之能，小兒消化功能發(fā)育不完善，但生長發(fā)育迅速，對水谷需求較迫切，加之年幼飲食不當(dāng)，恣食酸咸等易損傷脾胃。脾虛失于運化水濕，水津內(nèi)聚成濕，積而成水?！队子准伞肥觯骸胺蚰[滿之證，悉由脾胃之虛也。脾土喜燥而惡濕。因中氣素弱，脾虛無火，故水濕得以乘之”。故趙師常用健脾化濕之品，如焦白術(shù)、砂仁、白豆蔻、薏苡仁、焦三仙等來調(diào)理脾胃，運化水濕。用澤瀉、車前子等淡滲利水通淋，防風(fēng)祛風(fēng)利水，桑白皮、陳皮利水消腫，菊花、連翹清熱解毒，白茅根清熱涼血止血，石葦消蛋白。尤其重用黃芪、黨參。據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)報道二者可增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能，提高小兒細胞免疫功能，促使機體產(chǎn)生干擾素。黃芪還具有雙向免疫調(diào)節(jié)功能，既能抑制過高的免疫反應(yīng)，又能提高T細胞功能。黃芪為兼補肺脾腎三臟之藥，溫而不傷陰，更為小兒“腎病”常用激素易出現(xiàn)陰虛證適宜之品。參、芪為補肺脾之氣要藥，氣行水亦行，因此能使水腫消退，蛋白尿消失。

3.3   調(diào)補腎陰腎陽

趙師補腎喜用平補之品，補腎而不滋膩，選用桑椹子、枸杞子、山藥、女貞子、墨旱蓮、肉蓯蓉、仙靈脾、仙茅、菟絲子等益氣補陽藥。有助于減少機體對于激素的依賴，防止反跳，調(diào)整腎病綜合征時免疫功能紊亂現(xiàn)象，起到預(yù)防反復(fù)感染的作用。小兒為“純陽之體”，陽氣活潑旺達，活力充沛，生長發(fā)育迅速，小兒在陰充陽長過程中，陽占優(yōu)勢，若過于溫補則易助火傷陰。常于方中加用紫河車少許，因其為血肉有情之品能大補精血，其補益之功遠勝它藥。遵循張景岳之“善補陽者，必陰中求陽；善補陰者，必陽中求陰”之法。

4   典型病例

管某，男，6歲，一年前始患腎病綜合征，經(jīng)西藥激素治療后好轉(zhuǎn)，但激素減量或受涼后又復(fù)發(fā)。本次于2周前受涼后再發(fā)，表現(xiàn)為：眼瞼、顏面浮腫，雙下肢凹陷性水腫，皮色光亮，咳嗽，手足心熱，食欲欠佳，欲嘔，腹脹便溏，小便短少，精神疲憊，舌苔白，脈浮緊。體格檢查：BP：90/65mmHg，咽紅，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，腹水征（—）。查小便常規(guī)：尿蛋白+++，24h尿蛋白定量0.94g/d。西醫(yī)診斷為：腎病綜合征復(fù)發(fā)，中醫(yī)辨證：素體脾胃虛弱，近感風(fēng)寒外束，肺脾失職，引發(fā)水腫，屬風(fēng)水證。中醫(yī)診斷：風(fēng)水（肺腎氣虛型）。趙師處以：桑椹15克，女貞子10克，旱蓮草15克，蒲公英10克，地丁10克，桑葉10克，菊花10克，砂仁7克，白豆蔻7克，薏苡仁10克，澤瀉10克，焦白術(shù)10克，黨參10克，白芍7克，黃芪10克，山藥7克，石葦7 克，金釵15克，紫河車6克。7劑，水煎服，日一劑。后以上方加減共服藥2月余水腫基本消退，患者臨床癥狀消失，未再復(fù)發(fā)。復(fù)查小便常規(guī)，24小時尿蛋白定量，肝腎功能，均正常。以上方稍作加減，令其取藥十劑配制水泛丸，每次服10克，每日三次，以資鞏固。以后多次復(fù)查尿檢均正常。