表寒里熱證治療思路探討發(fā)表時(shí)間:2020-02-14 00:00 “表寒里熱證”又稱為“寒包熱”“寒包火”“外寒內(nèi)熱證”等。該證型臨床廣泛存在,由于目前冬季暖氣的普及、夏季空調(diào)的使用、飲食結(jié)構(gòu)的改變(偏于辛辣油膩)、工作壓力變大(情志化火)等因素,該證型的發(fā)生有增多的趨勢(shì),對(duì)該證型的治療又不同于單純寒熱證“寒者熱之”“熱者寒之”的普通治療方法。本文主要針對(duì)表寒里熱證的治療思路探討如下。 何謂表寒里熱證 表寒里熱證屬于基礎(chǔ)理論名詞,具體指表有寒里有熱的證候。常因外邪傳里化熱而表寒未解;或內(nèi)本有熱,又感寒邪引起。癥見惡寒發(fā)熱,無(wú)汗身痛,又伴見煩躁、口渴、便秘等。綜上可知,表寒里熱證的定義包含了“寒邪在表”與“熱邪在里”兩個(gè)方面。 若內(nèi)有實(shí)熱,表里氣機(jī)不相暢通,表現(xiàn)為四肢厥冷,同時(shí)又有煩躁等癥狀,大多醫(yī)家以表寒里熱證稱之,其實(shí)此為表寒里熱之癥,而并非表寒里熱之證,為真熱假寒之證。 《醫(yī)學(xué)心悟》中程國(guó)彭認(rèn)為,三陽(yáng)經(jīng)為寒,三陰經(jīng)若已化熱,兩感熱病,太陽(yáng)與少陰同病、陽(yáng)明與太陰同病、少陽(yáng)與厥陰同病等均屬于表寒里熱證,此處程氏根據(jù)三陰三陽(yáng)分為表里寒熱,而并非八綱的表里寒熱。 表寒里熱證的治療思路 雖然表寒里熱證為表里同病,但是根據(jù)寒熱的多少,具體治療又有所不同。 辛溫解表 一般對(duì)于疾病初起,寒邪較重,而里熱不明顯者,多主張以辛溫解表為先,表邪解后,則里熱自散,里熱不去者,再急治里熱。 張仲景治療太陽(yáng)表證與中焦熱證同病者,先以桂枝湯解表,后以大黃黃連瀉心湯清里熱;雖有下焦之陽(yáng)明腑實(shí)證,若有表證,仍應(yīng)先以桂枝湯解表?!稖夭l辨》中對(duì)于溫病初起惡風(fēng)寒屬于外寒內(nèi)熱證者,吳鞠通認(rèn)為此為寒水之病,非辛溫不足以解之,主以桂枝湯辛溫解肌,微汗出則邪氣解,表解后予銀翹散等辛涼之品。吳氏此處強(qiáng)調(diào)“初起”“惡寒”兩個(gè)方面,用桂枝湯主要目的是“解肌”“微汗”,正汗出則寒邪解,臨床應(yīng)用還應(yīng)注意此方不能久服,待正汗出則應(yīng)及時(shí)換方,以免增加內(nèi)熱?!督饏T翼》治療郁熱失血之吐血,尤在涇認(rèn)為其為寒在表,熱閉于內(nèi),迫血妄行,故治療以解表為先,表解后熱散血自止,若熱邪不消,可用清熱降血之品治療。尤氏強(qiáng)調(diào):治療血證,不可單用寒涼,必加辛溫升藥,苦寒之藥應(yīng)以酒煎、酒炒為宜。 辛涼解表 對(duì)于表寒與里熱均不盛者,可以辛涼法治療,此處與治療風(fēng)熱表證相似。 如《本草綱目》李時(shí)珍用宣劑治療表寒里熱之上閉,主張辛涼宣散。周學(xué)海治療溫邪蘊(yùn)結(jié),外感風(fēng)寒,但以辛涼疏其里熱,則表寒自除(《周學(xué)海醫(yī)學(xué)全書》)。近代名醫(yī)章真如認(rèn)為寒包熱屬于“風(fēng)熱感冒”“暑感”“涼燥”范疇,主張以銀翹散、桑菊飲等辛涼透表(《章真如醫(yī)學(xué)十論》)。 表里同治 對(duì)于表寒與里熱同時(shí)明顯者,辛溫解表則增內(nèi)熱,單純清熱則易閉遏表邪,應(yīng)當(dāng)表里同治。 此法臨床為常用,目前臨床多用此法。同時(shí),因表寒與里熱程度的不同,應(yīng)當(dāng)酌情調(diào)整解表與清熱的比例?!度彘T事親》張從正認(rèn)為外邪初感,應(yīng)當(dāng)急以汗法祛邪為上,針對(duì)表寒里熱之證,提倡治以辛涼,如通圣散、雙解散、當(dāng)歸飲子等,此處,實(shí)際上即為表里雙解法。黃元御治療陽(yáng)氣盛壯者之表寒里熱證,以大青龍湯主之,以解表寒為主,待表寒解則予白虎湯以清解里熱(《黃元御醫(yī)學(xué)全書》)?!恫苁蟼l(fā)微》中曹穎甫以少陽(yáng)證為濕盛屬三焦,屬于表有寒、里有熱之證,小柴胡湯以柴胡解表寒,黃芩清內(nèi)熱,以暢通三焦,透達(dá)表里。 治里為先 針對(duì)無(wú)表證或表證輕微,但里熱盛,可單治其里,里熱除,則表之寒自除。 《傷寒論》言:“傷寒脈滑而厥者,里有熱也,白虎湯主之。”實(shí)際上此為熱邪內(nèi)蘊(yùn),陰陽(yáng)表里不相調(diào)和,而出現(xiàn)屬寒的癥狀,但根據(jù)脈滑可知為里熱之證,應(yīng)以清里熱為主。《中西匯通醫(yī)書吳忠?本草問答》中唐容川治療風(fēng)溫重證之熱深厥深者,以此為“熱極于室中,則引寒風(fēng)入戶穴,故但當(dāng)撤其熱,則風(fēng)自不來(lái)”?!恶T氏錦囊秘錄》認(rèn)為哮病,呼吸有音為痰火郁于內(nèi),風(fēng)寒束于外,禁用涼藥以防遏表邪,禁用熱藥以防助痰火,主以蘇子、枳殼、桔梗、防風(fēng)、半夏、瓜蔞、款冬、桑皮、杏仁、茯苓、甘草、白果之類,以宣肺理氣化痰。哮喘多因膈有膠固之痰,屬寒包火,應(yīng)趁八九月未寒之時(shí),用大承氣湯下其痰熱,至冬日外寒無(wú)熱可包,哮喘自然不犯?!赌详?yáng)活人書》針對(duì)《傷寒論》“病人身大寒,反不欲近衣,寒在皮膚,熱在骨髓”,先以白虎人參湯清熱,次以桂枝麻黃各半湯解表。仲景對(duì)于表里同病的治療,有先表后里的治法,也有表里同治的治法。但對(duì)于太陽(yáng)、陽(yáng)明同病,能先清里熱?若只有里熱而無(wú)表寒,為何又用桂枝麻黃各半湯?此處多有疑問。沈金鰲《幼科釋謎》指出哮證古人以痰論治,后人多以寒包熱論治,主以表散。沈氏認(rèn)為應(yīng)以行氣化痰為主,禁過涼過熱,以蘇子、枳殼、青皮、桑皮、桔梗、半夏、前胡、杏仁、梔子等藥治療。 綜上所述可知,根據(jù)疾病表寒與里熱的程度不同以及醫(yī)家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的不同,針對(duì)表寒里熱證的治療策略會(huì)有所不同。但是,不同的治療思路并不是完全相互矛盾,可以針對(duì)不同病情進(jìn)行酌情選擇適合的治療方式,在疾病的不同時(shí)期也可以有不同的治療思路,同時(shí)在治療疾病的時(shí)候可以同時(shí)應(yīng)用以上兩種或以上的治療思路。臨床上既要學(xué)習(xí)前人的寶貴經(jīng)驗(yàn),以懂規(guī)矩;同時(shí)又應(yīng)該師古不泥古,靈活理解中醫(yī)理論,靈巧加減方能切中病機(jī)。 |