表寒里熱證治療思路探討

“表寒里熱證”又稱為“寒包熱”“寒包火”“外寒內(nèi)熱證”等。該證型臨床廣泛存在，由于目前冬季暖氣的普及、夏季空調(diào)的使用、飲食結(jié)構(gòu)的改變（偏于辛辣油膩）、工作壓力變大（情志化火）等因素，該證型的發(fā)生有增多的趨勢(shì)，對(duì)該證型的治療又不同于單純寒熱證“寒者熱之”“熱者寒之”的普通治療方法。本文主要針對(duì)表寒里熱證的治療思路探討如下。

何謂表寒里熱證

表寒里熱證屬于基礎(chǔ)理論名詞，具體指表有寒里有熱的證候。常因外邪傳里化熱而表寒未解；或內(nèi)本有熱，又感寒邪引起。癥見惡寒發(fā)熱，無(wú)汗身痛，又伴見煩躁、口渴、便秘等。綜上可知，表寒里熱證的定義包含了“寒邪在表”與“熱邪在里”兩個(gè)方面。

若內(nèi)有實(shí)熱，表里氣機(jī)不相暢通，表現(xiàn)為四肢厥冷，同時(shí)又有煩躁等癥狀，大多醫(yī)家以表寒里熱證稱之，其實(shí)此為表寒里熱之癥，而并非表寒里熱之證，為真熱假寒之證。

《醫(yī)學(xué)心悟》中程國(guó)彭認(rèn)為，三陽(yáng)經(jīng)為寒，三陰經(jīng)若已化熱，兩感熱病，太陽(yáng)與少陰同病、陽(yáng)明與太陰同病、少陽(yáng)與厥陰同病等均屬于表寒里熱證，此處程氏根據(jù)三陰三陽(yáng)分為表里寒熱，而并非八綱的表里寒熱。

表寒里熱證的治療思路

雖然表寒里熱證為表里同病，但是根據(jù)寒熱的多少，具體治療又有所不同。

辛溫解表

一般對(duì)于疾病初起，寒邪較重，而里熱不明顯者，多主張以辛溫解表為先，表邪解后，則里熱自散，里熱不去者，再急治里熱。

張仲景治療太陽(yáng)表證與中焦熱證同病者，先以桂枝湯解表，后以大黃黃連瀉心湯清里熱；雖有下焦之陽(yáng)明腑實(shí)證，若有表證，仍應(yīng)先以桂枝湯解表?！稖夭l辨》中對(duì)于溫病初起惡風(fēng)寒屬于外寒內(nèi)熱證者，吳鞠通認(rèn)為此為寒水之病，非辛溫不足以解之，主以桂枝湯辛溫解肌，微汗出則邪氣解，表解后予銀翹散等辛涼之品。吳氏此處強(qiáng)調(diào)“初起”“惡寒”兩個(gè)方面，用桂枝湯主要目的是“解肌”“微汗”，正汗出則寒邪解，臨床應(yīng)用還應(yīng)注意此方不能久服，待正汗出則應(yīng)及時(shí)換方，以免增加內(nèi)熱?！督饏T翼》治療郁熱失血之吐血，尤在涇認(rèn)為其為寒在表，熱閉于內(nèi)，迫血妄行，故治療以解表為先，表解后熱散血自止，若熱邪不消，可用清熱降血之品治療。尤氏強(qiáng)調(diào)：治療血證，不可單用寒涼，必加辛溫升藥，苦寒之藥應(yīng)以酒煎、酒炒為宜。

辛涼解表

對(duì)于表寒與里熱均不盛者，可以辛涼法治療，此處與治療風(fēng)熱表證相似。

如《本草綱目》李時(shí)珍用宣劑治療表寒里熱之上閉，主張辛涼宣散。周學(xué)海治療溫邪蘊(yùn)結(jié)，外感風(fēng)寒，但以辛涼疏其里熱，則表寒自除（《周學(xué)海醫(yī)學(xué)全書》）。近代名醫(yī)章真如認(rèn)為寒包熱屬于“風(fēng)熱感冒”“暑感”“涼燥”范疇，主張以銀翹散、桑菊飲等辛涼透表（《章真如醫(yī)學(xué)十論》）。

表里同治

對(duì)于表寒與里熱同時(shí)明顯者，辛溫解表則增內(nèi)熱，單純清熱則易閉遏表邪，應(yīng)當(dāng)表里同治。

此法臨床為常用，目前臨床多用此法。同時(shí)，因表寒與里熱程度的不同，應(yīng)當(dāng)酌情調(diào)整解表與清熱的比例?！度彘T事親》張從正認(rèn)為外邪初感，應(yīng)當(dāng)急以汗法祛邪為上，針對(duì)表寒里熱之證，提倡治以辛涼，如通圣散、雙解散、當(dāng)歸飲子等，此處，實(shí)際上即為表里雙解法。黃元御治療陽(yáng)氣盛壯者之表寒里熱證，以大青龍湯主之，以解表寒為主，待表寒解則予白虎湯以清解里熱（《黃元御醫(yī)學(xué)全書》）?！恫苁蟼l(fā)微》中曹穎甫以少陽(yáng)證為濕盛屬三焦，屬于表有寒、里有熱之證，小柴胡湯以柴胡解表寒，黃芩清內(nèi)熱，以暢通三焦，透達(dá)表里。

治里為先

針對(duì)無(wú)表證或表證輕微，但里熱盛，可單治其里，里熱除，則表之寒自除。

《傷寒論》言：“傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之。”實(shí)際上此為熱邪內(nèi)蘊(yùn)，陰陽(yáng)表里不相調(diào)和，而出現(xiàn)屬寒的癥狀，但根據(jù)脈滑可知為里熱之證，應(yīng)以清里熱為主。《中西匯通醫(yī)書吳忠?本草問答》中唐容川治療風(fēng)溫重證之熱深厥深者，以此為“熱極于室中，則引寒風(fēng)入戶穴，故但當(dāng)撤其熱，則風(fēng)自不來(lái)”?！恶T氏錦囊秘錄》認(rèn)為哮病，呼吸有音為痰火郁于內(nèi)，風(fēng)寒束于外，禁用涼藥以防遏表邪，禁用熱藥以防助痰火，主以蘇子、枳殼、桔梗、防風(fēng)、半夏、瓜蔞、款冬、桑皮、杏仁、茯苓、甘草、白果之類，以宣肺理氣化痰。哮喘多因膈有膠固之痰，屬寒包火，應(yīng)趁八九月未寒之時(shí)，用大承氣湯下其痰熱，至冬日外寒無(wú)熱可包，哮喘自然不犯?！赌详?yáng)活人書》針對(duì)《傷寒論》“病人身大寒，反不欲近衣，寒在皮膚，熱在骨髓”，先以白虎人參湯清熱，次以桂枝麻黃各半湯解表。仲景對(duì)于表里同病的治療，有先表后里的治法，也有表里同治的治法。但對(duì)于太陽(yáng)、陽(yáng)明同病，能先清里熱？若只有里熱而無(wú)表寒，為何又用桂枝麻黃各半湯？此處多有疑問。沈金鰲《幼科釋謎》指出哮證古人以痰論治，后人多以寒包熱論治，主以表散。沈氏認(rèn)為應(yīng)以行氣化痰為主，禁過涼過熱，以蘇子、枳殼、青皮、桑皮、桔梗、半夏、前胡、杏仁、梔子等藥治療。

綜上所述可知，根據(jù)疾病表寒與里熱的程度不同以及醫(yī)家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的不同，針對(duì)表寒里熱證的治療策略會(huì)有所不同。但是，不同的治療思路并不是完全相互矛盾，可以針對(duì)不同病情進(jìn)行酌情選擇適合的治療方式，在疾病的不同時(shí)期也可以有不同的治療思路，同時(shí)在治療疾病的時(shí)候可以同時(shí)應(yīng)用以上兩種或以上的治療思路。臨床上既要學(xué)習(xí)前人的寶貴經(jīng)驗(yàn)，以懂規(guī)矩；同時(shí)又應(yīng)該師古不泥古，靈活理解中醫(yī)理論，靈巧加減方能切中病機(jī)。