解密外臺(tái)茯苓飲發(fā)表時(shí)間:2020-02-14 00:00 外臺(tái)茯苓飲主治病證應(yīng)以太陰病里有水飲、水氣郁結(jié)為主。癥狀表現(xiàn)為胃脘脹滿不適,胸悶氣短,咳痰喘等。 外臺(tái)茯苓飲在呼吸系統(tǒng)中多有應(yīng)用機(jī)會(huì),尤其在慢性咳痰喘穩(wěn)定期的調(diào)治,其較一般溫補(bǔ)方劑等更勝一籌,蘊(yùn)含著后世的健脾補(bǔ)虛、溫中祛飲、調(diào)暢氣機(jī)、肺脾同調(diào)、培土生金等治法。 外臺(tái)茯苓飲出自《金匱要略》,在呼吸系統(tǒng)咳痰喘治療中多有應(yīng)用。茲將筆者應(yīng)用外臺(tái)茯苓飲的心得與體會(huì)介紹如下。 病案舉隅 杜某,女,30歲。主因反復(fù)咳嗽5年,于2017年初就診??人裕顒?dòng)后痰多色白,咽部異物感,口中和,既往便秘,甚則5~6日一行,腹涼,脈沉弱,舌淡苔白膩。六經(jīng)辨證考慮屬于太陰病,水飲內(nèi)停,痰氣互結(jié)。給予半夏厚樸湯加減。處方:紫蘇梗15克,厚樸10克,茯苓30克,姜半夏15克,當(dāng)歸10克,川芎10克,白芍15克,生白術(shù)30克,澤瀉15克,蘇葉10克,黨參10克,枇杷葉10克,生姜三片。7劑,水煎服。 二診:服藥后咳嗽減輕,痰量減少,便秘改善。上方加入干姜6克,生黃芪15克增強(qiáng)溫中補(bǔ)虛力度。7劑,水煎服。 后因患者是外地人,需要返鄉(xiāng)治療,遂調(diào)整處方為外臺(tái)茯苓飲加減:黨參10克,生白術(shù)30克,茯苓15克,陳皮15克,枳實(shí)6克,姜半夏10克,荊芥10克,炙甘草6克,焦三仙15克,生姜三片。7劑,水煎服。 服藥1周后,訴咳嗽較前明顯減輕,以偶有欲清利咽部感覺(jué)而咳為表現(xiàn),痰白量少而易咯出。咽部異物感已消失。納食可,大便2日一行,小便可。發(fā)來(lái)舌苔照片,仍舌淡苔薄白略膩。囑上方去荊芥,加蘇葉6克,蘇梗10克,佩蘭10克。煎煮時(shí)加入生姜三大片。繼續(xù)服用調(diào)理。后來(lái)患者電話告知,癥狀大為改善,身體狀況良好。 分析討論 方藥組成 外臺(tái)茯苓飲出自《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》附方,條文曰:“治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸間虛,氣滿不能食。消痰氣,令能食。”方藥組成為:茯苓、人參、白術(shù)各三兩,枳實(shí)二兩,橘皮二兩半,生姜四兩。六經(jīng)辨證來(lái)看,外臺(tái)茯苓飲屬于太陰病。太陰病病機(jī)為里虛寒,機(jī)體功能下降而水液代謝敷布失常,停聚于心胸中而成痰飲水濕,阻礙胸中氣機(jī),影響肺氣宣降,而表現(xiàn)為咳痰喘等呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀。痰飲水濕與呼吸系統(tǒng)咳痰喘等主癥密切相關(guān),外臺(tái)茯苓飲在呼吸系統(tǒng)咳痰喘治療中也多有應(yīng)用。 主治病證 外臺(tái)茯苓飲主治病證應(yīng)以太陰病里有水飲、水氣郁結(jié)為主。癥狀表現(xiàn)為胃脘脹滿不適,胸悶氣短,咳痰喘等。正如條文中所謂“心胸間虛,氣滿不能食”,病因在于“心胸中有停痰宿水”,所以治法為“消痰氣”,條文雖然簡(jiǎn)約,但病因、病機(jī)、治法一應(yīng)俱全,值得細(xì)細(xì)體會(huì)。太陰病本質(zhì)為里虛寒證,治療當(dāng)溫中為主。正如《傷寒論》277條曰:“自利不渴者,屬太陰,以其臟有寒故也,當(dāng)溫之,宜服四逆輩?!睆耐馀_(tái)茯苓飲方藥分析來(lái)看,參術(shù)苓健脾利濕,為四君子湯義;枳實(shí)、橘皮行氣運(yùn)脾,生姜辛溫開(kāi)胃健脾,符合“當(dāng)溫之”的治法。方中含有異功散方義,在健脾的基礎(chǔ)上注重脾胃氣機(jī)的流通,生姜、陳皮、枳實(shí)行氣開(kāi)郁,調(diào)達(dá)脾胃氣機(jī)。 方藥治法 外臺(tái)茯苓飲可拆方分為兩組,一者參術(shù)苓為主,一者以橘枳姜為主。其中參術(shù)苓,是常用溫中補(bǔ)虛的藥物,加入甘草即為后世名方四君子湯。而橘枳姜亦是仲景常用藥物。方中含有如《金匱要略》的枳術(shù)湯、橘皮湯、橘枳姜湯等方。 枳實(shí)、白術(shù)合用為枳術(shù)湯,出自《金匱要略?水氣病脈證并治第十四》:“心下堅(jiān),大如盤(pán),邊如旋盤(pán),水飲所作,枳術(shù)湯主之?!狈街需讓?shí)七枚,白術(shù)二兩。枳實(shí)除結(jié)去滿,白術(shù)補(bǔ)虛逐飲利水,治水氣互結(jié)盤(pán)踞心下,心下堅(jiān)滿者。橘皮、枳實(shí)、生姜合用為橘枳姜湯,出自《金匱要略?胸痹心痛短氣病篇》:“胸痹,胸中氣塞,短氣,茯苓杏仁甘草湯主之,橘枳姜湯亦主之?!狈剿帲洪倨ひ唤铮讓?shí)三兩,生姜半斤。橘枳姜湯溫中行氣化飲,故治療水飲內(nèi)停所致的胸痹、氣塞、短氣等。 痰飲水濕的產(chǎn)生歸于太陰里虛寒,脾胃虛弱則水飲代謝失常,久之則水飲停蓄。后世“肺為儲(chǔ)痰之器,脾為生痰之源”,即是此意。故仲景有曰:“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之?!贝苏f(shuō)法體現(xiàn)了痰飲水濕本為陰證,故當(dāng)溫藥和之,以小半夏加茯苓湯、苓桂術(shù)甘湯等為代表方。張?jiān)貙㈣仔g(shù)湯易湯為丸,李東垣更多有發(fā)揮,在《內(nèi)外傷辨惑論》中有橘皮枳術(shù)丸等,其方后注曰:“夫內(nèi)傷用藥之大法,所貴服之強(qiáng)人胃氣……此能用食藥者也。此藥久久益胃氣,令人不復(fù)致傷也。”臨床治療痰飲水濕證,需要標(biāo)本兼治,肺脾同調(diào)。既要祛除痰飲水濕的有形之邪,還要恢復(fù)人體機(jī)能,杜絕其產(chǎn)生的內(nèi)環(huán)境,達(dá)到標(biāo)本兼治的治療目的。所以,外臺(tái)茯苓飲在參術(shù)苓健運(yùn)基礎(chǔ)上,橘枳姜行氣祛飲,合用則攻補(bǔ)兼施,較單純溫中健脾或攻逐水飲更符合治療實(shí)際。 臨床應(yīng)用要點(diǎn) 本方中陳皮藥量適當(dāng)偏大。因太陰病里虛寒為痰飲水濕生成的病理基礎(chǔ),因此祛除水飲需以溫中運(yùn)化,恢復(fù)機(jī)體功能為主,這也是后世祛濕多以調(diào)脾為核心緣故。陳皮性味溫和,兼以行氣除滿,故而在橘枳姜湯中用量重為一斤。所以,外臺(tái)茯苓飲中,經(jīng)方名家馮世綸教授強(qiáng)調(diào)橘皮量可適當(dāng)增大,臨床常用15~30克而療效明顯。 關(guān)于方中白術(shù)、蒼術(shù)的選擇應(yīng)用 在仲景年代,術(shù)并不分白術(shù)、蒼術(shù)。后世才有白術(shù)、蒼術(shù)的區(qū)別。《本經(jīng)》云:“術(shù)味苦溫,主風(fēng)寒濕痹?!痹跐裣竺黠@時(shí),多用蒼術(shù),如九味羌活湯、白虎加蒼術(shù)湯等。所以在本方應(yīng)用時(shí),如痰飲水濕明顯者,多用蒼術(shù)替代白術(shù)。 方中常加半夏 因病痰飲者當(dāng)以溫藥和之,加入半夏,則有小半夏湯、小半夏加茯苓湯、二陳湯等方義,增強(qiáng)了溫中化飲的力度。且“心胸中有停痰宿水”,臨床多見(jiàn)胃脘脹滿、嘔惡納呆的表現(xiàn),加入半夏亦有溫中止嘔和胃作用。故臨床中本方常加入姜半夏。 重視方中生姜 一般用藥,醫(yī)者多視生姜、大棗、甘草為調(diào)和之藥,可有可無(wú),并不重視。但在痰飲水濕治療中,生姜辛溫祛飲為主力,且原方中生姜四兩用量較大。故對(duì)于太陰病痰飲水濕證時(shí),生姜用藥不可或缺,需要重視。 注意攻補(bǔ)比例 外臺(tái)茯苓飲雖然為攻補(bǔ)兼施治法,但臨床運(yùn)用本方需要重視方中攻補(bǔ)的比例,參術(shù)苓為補(bǔ),橘枳姜為攻,根據(jù)虛實(shí)比例動(dòng)態(tài)調(diào)整。當(dāng)仿照后世枳術(shù)丸比例,如補(bǔ)多則多用參術(shù)苓,攻多則多用橘枳姜,達(dá)到標(biāo)本兼治,更加看重遠(yuǎn)期療效。 總之,外臺(tái)茯苓飲在呼吸系統(tǒng)中多有應(yīng)用機(jī)會(huì),尤其在慢性咳痰喘穩(wěn)定期的調(diào)治,其較一般溫補(bǔ)方劑等更勝一籌,蘊(yùn)含著后世的健脾補(bǔ)虛、溫中祛飲、調(diào)暢氣機(jī)、肺脾同調(diào)、培土生金等治法,值得臨床細(xì)細(xì)體悟。 |